Ventilation: på maskinen eller ej?

Ventilatorer betragtes som væsentlige til behandling af patienter i koronakrisen. Samtidig har terapiformen en række bivirkninger. Hvad betyder det for patienter og læger?

Diagnose Covid-19: Patienter med en særlig alvorlig sygdomsforløb ventileres normalt. Foranstaltningerne garanterer dog ikke, at patienten vil overleve i alle tilfælde

© Getty Images / Taechit Taechamanodom

Diskussionen om, hvem der skal og ikke skal ventileres, blusser op igen og igen i Corona-krisen. Der er stadig stor bekymring for, at ventilationssteder på hospitaler kan blive knappe, når spredningen accelererer.

Af denne grund har professionelle selskaber udsendt anbefalinger til læger om, hvad der kan og ikke må bruges som et kriterium i en nødsituation. Eksperter råder risikopatienter til at tænke over nødsituationen på forhånd.

Sundhedsrisiko ved ventilation

Coronavirussen, men også behandlingen, kan have meget forskellige virkninger på mennesker. "Der er ikke noget som en instruktionsmanual til alle sager," siger Guido Michels. Han er overlæge på klinikken for akut medicin og akutmedicin på St. Antonius Hospital i
Eschweiler. Hver enkelt sag skal vurderes individuelt. Hvad Michels mener med dette bliver tydeligt, når man ser på alvorlige sygdomsprocesser.

Hvis virussen forårsager svær lungebetændelse, kan betændelsen forårsage for lidt ilt til at komme ind i blodet. Patienter er forbundet med ventilatorer. Det medfører risici.

Ud over virussygdommen kan der udvikles en bakteriel infektion i lungerne gennem rørene. En anden lungebetændelse, så at sige. Risikoen er højere hos patienter, der er svækket af tidligere sygdomme.

Derudover kan for meget tryk under ventilation sprænge lungestrukturen. Den høje andel ilt, som patienten ventileres med, kan også beskadige lungevævet. Membranets muskler, den vigtigste vejrtrækningsmuskel, kan nedbrydes.

Nogle gange tager det længere tid at helbrede

Fra eksperters synspunkt forårsager kunstig ventilation, som den, der gives til Covid 19-patienter med meget alvorlige forløb, ikke nødvendigvis permanent lungesundhed. "Vi har ingen data, der tyder på, at det faktisk resulterer i permanent skade," siger præsidenten for det tyske selskab for pneumologi og respiratorisk medicin (DGP), Michael Pfeifer.

Det er rigtigt, at der er patienter, som helingsprocessen tager længere tid efter kunstig ventilation, for eksempel. Men dette skal bekræftes i de kommende måneder.

Andre former for alvorlig lungesygdom, hvor patienten skulle ventileres kunstigt, havde vist, at lungerne kunne komme sig meget godt - forudsat at der ikke var nogen tidligere skade, sagde Pfeifer.

"Den frygt, der diskuteres igen og igen for, at ventilation i sig selv skal føre til permanent skade, er bestemt ikke berettiget." Alternativet ville være ikke at ventilere patienten i et alvorligt forløb - men det ville sandsynligvis betyde død.

Foranstaltninger er ikke en garanti for overlevelse

Men hvis der er komplikationer eller bivirkninger fra mekanisk ventilation, ville der være en øget risiko for død, siger Michels. Ved starten af ​​kunstig ventilation skal fravænning derfor også overvejes direkte.

Deutsches Ärzteblatt rapporterer med henvisning til en britisk undersøgelse, at kun hver tredje patient, der blev ventileret på intensivafdelingen i Storbritannien, kunne udskrives i live. Andre undersøgelser viser også, at ventilatorer ikke er nogen garanti for overlevelse i lang tid. Skulle mekanisk ventilation være sidste udvej
være?

"Det ville være en stor fejl," siger Pfeifer fra DGP. Hvis invasiv terapi startes for sent, betyder det simpelthen højere dødelighed.

Der er ingen database endnu

Fornuftig og korrekt ventilation kan derfor øge overlevelsesraten, sagde Torsten Bauer, vicepræsident for DGP. Det fremgår af erfaringer med tidligere sygdomme. Dataene for Covid skulle være tilgængelige i de kommende måneder, sagde det.

"For Corona er de nødvendige data for at kunne komme med pålidelige udsagn kun lige ved at dukke op," bekræfter Frank Heimann, formand for Federal Association of Pulmonologists and Sleep and Ventilation Medicine. Ventilationsholdets erfaring og de tilgængelige ressourcer spiller i øjeblikket en særlig vigtig rolle i behandlingen.

Anbefalinger fra fagforeningerne bør kun tjene som baggrundsinformation til diskussionen i individuelle sager - og ikke "som en tjekliste", siger Lukas Radbruch, præsident for det tyske selskab for palliativ medicin. I sidste ende beslutter lægen, hvilken terapi han vil tilbyde, og hvilken ikke.

Alternative ventilationsmetoder

Beslutningen om, hvorvidt risici eller fordele opvejer risiciene, er ikke sort og hvid, siger Radbruch. En anden behandlingsmulighed er ikke-invasiv ventilation. "Dette diskuteres blandt ventilationsspecialister. Risikoen for at beskadige lungerne er lavere med denne metode," siger Heimann.

Denne form for ventilation er imidlertid forbundet med højere personaleomkostninger, fordi patienten ofte er vågen. Nogle frygtede også mere dråbeproduktion og dermed en større risiko for infektion.

DGP gør det imidlertid klart i en anbefaling, at frygt for infektion ikke bør være den primære årsag til intubation. Snarere er tilstrækkelig beskyttelsesbeklædning nødvendig her på klinikkerne.

Se efter det rigtige øjeblik for intubation

Pulmonologerne fra DGP gav anbefalinger til behandling af alvorligt syge Covid-19 patienter fredag. For eksempel er god overvågning af de syge vigtige, da situationen kan eskalere på få timer til det punkt, hvor intensiv medicinsk behandling er nødvendig.

Derudover er det afgørende at finde det rigtige tidspunkt for invasiv ventilation med intubation og kunstig koma. Hvis ventilation startede for sent, ville patienterne have en højere dødelighed. Imidlertid bør intubation kun finde sted, hvis der er tegn på, at organismen ikke længere er i stand til at opretholde funktionerne i lungerne og gasudvekslingen alene.

"Mange ønsker nu ikke at tænke på døden og at dø."

Radbruch råder folk og især højrisikopatienter til på forhånd at tænke over, hvad de vil have i den akutte situation, og om de ønsker at blive ventileret.

For eksempel ved hjælp af en levende testamente eller en nødformular. Den bestemmer, hvilke behandlinger der skal udføres i en nødsituation, og hvilke der ikke er. Radbruch observerede ofte modstand mod denne konflikt i ældrehjem: "Mange ønsker nu ikke at tænke på død og døende."

"Hvis du havde en sådan nødplan, ville det være en stor hjælp i klinikkerne," siger Michels. Akutlægen foreslår derfor, at regionale palliative netværk udvikler disse beredskabsplaner sammen med pleje- og plejehjem. For hver beboer kan det afklares, hvordan man fortsætter i en bestemt nødsituation. Folk, der f.eks. Ikke ønsker at blive ventileret, kan derefter modtage palliativ pleje.

Frygt for døden ved kvælning

Corona-patienter, der ikke længere har udsigter til en kur, led primært af åndenød, siger Radbruch. "Det udløser ofte frygt." Derudover er der forvirring, rastløshed og hoste og undertiden diarré. Nogle patienter klager over muskelsmerter, "som i
en stærk influenza, der gør ondt i hele din krop ".

I palliativ pleje bruges morfin til at modvirke symptomerne. Patienterne føler sig derefter ikke længere åndenød. Ventilatorpatienter på hospitalet holdes i en kunstig koma med medicin og oplever heller ikke åndenød. "Ingen skal kvæle på hospitaler. Og heller ikke på plejehjem," forsikrer Michels.

Radbruch spurgte individuelle plejehjem, hvordan mennesker med Corona døde der. Han blev rapporteret at han ikke var kvalt. Det kan være anderledes med mennesker, der ikke modtager lægehjælp og for eksempel dør derhjemme.

At dø i selskab

Ifølge en repræsentativ undersøgelse fra Berlin Institute for Population and Development ønsker mennesker frem for alt at dø smertefri, velplejet, tæt på det velkendte, socialt integrerede og selvbestemte. Undersøgelsen blev udført i april 2020 som en del af undersøgelsen "På et dødeligt ord".

Radbruch kender disse ønsker fra sit arbejde. Han leder Center for Palliativ Medicin på Malteser Hospital i Bonn og Klinikken for Palliativ Medicin ved Universitetshospitalet Bonn. Der kan mennesker, der dør, modtage ubegrænsede besøgende.

Den tyske tværfaglige sammenslutning for intensiv pleje og akutmedicin anbefalede det til koronapatienter på intensivafdelinger - i overensstemmelse med beskyttelsesforanstaltningerne. "Frem for alt er det vigtigt, at folk får mulighed for at udtrykke, hvad de vil i en nødsituation," siger Radbruch.